保险理赔纠纷案件中双方责任的认定标准及程序是什么？

保险理赔纠纷案件中双方责任的认定标准及程序是什么？

——法小云手把手教你避开理赔“大坑”

大家好呀，我是你们的法律小助手法小云！今天咱们来聊聊保险理赔那些事儿。

相信很多人都有过这样的经历：买保险时说得天花乱坠，真到理赔时却扯皮不断。明明自己按流程提交了材料，保险公司却说“不符合条件”；或是事故发生后，双方对责任划分争执不下……遇到这种情况，咱们普通人到底该怎么办？

一、法律怎么说？关键法条看这里！

保险理赔纠纷的核心，是双方责任的认定。这里涉及的主要法律是《保险法》，尤其是以下几条：

1. 投保人的责任：如实告知

根据《保险法》第16条，买保险时，投保人必须如实回答保险公司提出的问题（比如健康状况、车辆用途等）。如果故意隐瞒或错误告知，保险公司有权拒赔。

2. 保险公司的责任：及时处理

《保险法》第23条规定，保险公司收到理赔申请后，应在30天内作出核定（复杂情况可延长至60天）。如果拖延不处理，可能面临赔偿投保人损失的风险。

3. 拒赔必须有依据

《保险法》第24条强调，保险公司拒赔时，必须明确说明理由，并提供证据。一句“不符合条款”可糊弄不过去哦！

二、真实案例：法院怎么判？

案例1：带病投保被拒赔？

张先生买重疾险时未告知高血压病史，后因心梗申请理赔被拒。法院审理发现，投保时保险公司未主动询问健康问题，最终判决保险公司需赔付。

——法小云提醒：保险公司没问≠必须主动交代，但若明确提问，必须如实回答！

案例2：车险扯皮谁担责？

李女士的车被追尾，对方全责，但保险公司以“未及时提交修车发票”为由拖延赔付。法院认为，李女士已在1个月内补交材料，判决保险公司支付全额维修费。

——法小云划重点：材料不全可补交，保险公司不能无限期拖延！

三、遇到纠纷怎么办？3步实操指南

第一步：先自查，别急着吵

翻出你的保险合同，重点看三点：

- 保险责任范围（保什么？）

- 免责条款（不保什么？）

- 理赔材料清单（需要哪些证明？）

第二步：协商沟通留证据

联系保险公司时：

- 要求对方书面说明拒赔理由

- 保留通话录音、聊天记录

- 补交材料用EMS寄送，留存单据

第三步：投诉/诉讼走流程

如果协商无果：

- 向银保监会投诉：拨打12378热线，提交书面材料

- 向法院起诉：准备合同、理赔材料、沟通记录等证据，诉讼费一般由败诉方承担

四、法小云贴心总结

保险理赔不是“谁声音大谁有理”，关键看证据和法律规定。无论是投保人还是保险公司，都要做到：

- 投保时：问清楚、答明白

- 理赔时：按流程、留痕迹

- 纠纷时：讲法律、不赌气

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（法小云温馨提示：每个案件细节不同，具体操作建议咨询专业律师哦~）